東京都立川市の法律事務所 弁護士法人フラクタル法律事務所

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１．基本情報
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生年月日 年 月 日 　　 年齢　才
職業※ 　　 勤続年数　年

２．財産情報
直近３か月の平均手取り 万円
ボーナス実績 夏万円 　　冬万円
収入は
預貯金額 万円
土地
建物
自動車・バイク 車種 年式
貴金属・時計等の高額な動産
生命保険
月々の返済可能額 万円
ボーナスは返済に回すことが
家族の援助が※

３．負債情報 借金をしたきっかけ※
例　ギャンブル、低所得・失業、病気、浪費等


初めて借金をした日付※年 月 頃

債権者１
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者２
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者３
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者４
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者５
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者６
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者７
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者８
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者９
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

債権者１０
初回借入時期　年月日
最後の借入日　年月日
現在残高　万円
保証人　

上記以外の債権者　 社　 人

債務の合計金額　 万円

一度完済したことのある債権者は※　

毎月の家賃額　 万円

家賃以外の生活費　 万円

生活保護の有無※　

現在の毎月の返済額　 万円

家族構成
同居の有無 続柄 年齢 職業 収入
万円
万円
万円
万円
万円
万円

弁護士費用の希望※
例　一括希望、分割希望の場合は月額希望額、着手金は支払えない等


その他弁護士に伝えたいこと


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